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子宮外孕
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| 分類：性交 |
2009-11-14 21:00:02 |
子宮外孕
（有過失）
1、懷孕已逾七 |
週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕
成人小說※（一）不孕症婦女，輸卵管病變為常見原因之一，因此不孕成人小說症婦女接受人工生殖科技治療，其子宮外孕比例（３﹪-成人小說５﹪)較正常懷孕導致子宮外孕比例（１﹪）之機率高，成人小說因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮成人小說外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均成人小說有助於鑑別腹痛原因，此有國立台灣大學醫學院附設醫院八成人小說十七年十二月三十日（八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所成人小說附意見表附卷可稽。（二）自訴人自第一次看診至作人工受孕成人小說常懷孕導致子宮外孕比例（１﹪）之機率高，因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均有助於鑑別腹痛原因，此有國立台灣大學醫學院附設醫院八十七年十二月三十日（八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所附意見表附卷可稽。（二）自訴人自第一次看診至作人工受孕共約四個月，其間被告曾為自訴人作過內診，亦即自訴人並非從來未曾接受過內診，是被告以自訴人接受內診會緊張而未作內診，實屬無稽。況子宮外孕中，輸卵管外孕占將近９８﹪，子宮頸外孕僅佔１﹪，今欲發覺自訴人究竟係何種子宮外孕情形，被告竟以為避免自訴人係機率甚小之子宮頸外孕，不為自訴人作內診，置自訴人處於機率甚高之輸卵管外孕之危險中，實不符合比例原則，亦與常情有違。換言之，被告於面對自訴人此種屬於高危險群之患者時，實未盡其注意義務實施所有必要之醫療上處置行為，其有疏失應無疑問。（三）依醫學文獻所示，懷孕婦女血液中之β－ＨＣＧ經檢驗一次，若數值小於一定數值，且子宮內未照到胎兒，即可判斷係子宮外孕，而非必須作兩次方可判斷結果。又經本院向行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）函詢：有關緊急為婦女抽取血液β－ＨＣＧ值檢查，最快須多少時間可檢查結果，經該院 以（八八）北總婦字第一○七六四號回函表示：「本院血液β－ＨＣＧ值檢查，週一至週五於上午十時前送檢體者，可於當天中午十二時即可發出報告，如於十時以後送檢體者需於隔日中午十二時發出報告；週六及週日之血液檢體於隔週一中午十二時發出報告」。是以自訴人就診之八十六年十一月二十七日係週四，參諸上開函詢說明，如被告於自訴人就診當日即施以該血液檢驗，即使如被告所辯其門診時間在下午，亦可於隔日即週五得知檢驗結果，而能即時為進一步必要之處置。然被告卻棄此不為，復執詞辯稱：依據國泰醫院覆本院函，平均須兩天時間才有報告，惟本案關鍵實係身為醫師有無於病患求診當時即給予必要處置，且依上開榮總函覆意旨，血液β－ＨＣＧ值檢查確係最快檢驗當天即可知悉結果，是難謂被告已盡其診療義務，而無過失之可言。（四）再者婦女懷孕超過六週，利用一般超音波檢查，胚囊應可在子宮腔內發現，若超音波檢查結果子宮腔內並無胚囊，則該婦女若非流產，即屬已發生子宮外孕；茲自訴人既未流產，且已懷孕七週，既已發生上述子宮腔內無胚囊現象，即應立即施以其他檢查方法，惟被 告卻僅令自訴人二日後再回院複診，實已構成延誤處置之事實。（五）十一月二十七日自訴人返家後，因劇烈腹痛送至台大醫院急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及自訴人生命安全，實施緊急手術切除左側輸卵管，因而受有傷害，此有台大醫院診斷證明書、病歷摘要、病理組織檢查報告單、手術紀錄等件在卷可稽。（六）又經原審函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認：「陰道超音波檢查不一定能確定是否子宮外孕，患者如無明顯症狀，以抽血驗β－ＨＣＧ為最佳，如醫師懷疑子宮外孕，當時如有症狀，應即刻抽血檢驗，如使用內診，若遇到子宮頸懷孕，可能造成母體大出血」。是本件自訴人有腹痛之症狀，而懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕，依上開鑑定意見，被告應即刻為自訴人抽血檢驗；又內診雖可能導致子宮頸懷孕之母體大出血，惟子宮頸懷孕之機率甚微，被告既未對自訴人作即刻抽血檢驗之處置，亦未對自訴人為內診或其他檢驗，任令自訴人返家，終致自訴人因子宮外孕撐破左側輸卵管而受有左側輸卵管切除之傷害，顯見被告對醫療過程顯有嚴重之疏失，且其疏失導致自訴人嗣後左側輸卵管切除，與自訴人所受傷害間具有相當因果關係，應堪認定（臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四三七八號）。
（無過失）
1、未測知子宮外孕，未違反合理之時間無過失
※原告前往被告診所為第一次門診之時間為八十三年十二月十九日，原告自述最後一次月經為十二月一日云云，此有被告記載之病歷可稽。審酌婦產科醫 學實務及臨床判斷，驗孕試驗係在月經逾期未到後十天為之，而最準確之作法係在上一次月經起第四十二天為之，始有最準確、最可靠之結果，此有被告提出之免疫學及血清學（Immunology and Serology）第五０三、第五０四頁附卷可參。是於醫學臨床實務上，此時並無檢驗得知原告懷孕之可能，被告自無預見及為原告為懷孕測試之義務。臨床醫學上子宮外孕之診斷證據為：不正常的陰道出血、下腹痛及子宮旁腫塊等項，惟依卷附由被告記載之病歷資料觀之，可知被告為作診斷，亦輔以他種之陰道超音波檢查方式，惟此檢查仍與八十三年十二月十九日第一次檢查時一樣，僅發現右側卵巢囊腫，並無子宮內胚囊或假胚囊之存在，應認被告已盡診療方法之選擇及判斷應有之注意義務。被告另參酌原告並無任何下腹痛之症狀，再慮及原告於榮總治療之病─子宮內膜異位症及刺激排卵治療之前例，被告因而診斷為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，於臨床醫學上尚屬合理。原告前往被告診所為第三次門診之時間為八十四年一月二十二日，原告自述服用排卵藥後無法成眠，被告安排數日後原告作子宮輸卵管攝影檢查，有被告記載之病歷附卷可參。本件被告為改善原告子宮內膜異位症之症狀，因而開立排卵藥，被告在此所為之開藥處方尚無證據證明有任何違反醫學處理，亦無證據證明此藥導致原告發生子宮外孕之結果。
原告前往被告診所為第四次門診之時間為八十四年一月二十五日，原告為子宮輸卵管攝影檢查後拿Ｘ光片，自原告攝得之Ｘ光片觀之，無法看出原告有子宮外孕之情事（況榮總於八十四年二月二十日尚無法看到，遑論此時可從子宮輸卵管攝影檢查Ｘ光片可得看出），被告自無預見及迴避原告發生子宮外孕之可能。至於被告開立預防性抗生素處方與原告，係為預防原告可能因子宮輸卵管攝影檢查有發炎情形而開立，在此亦無任何證據證明原告服用此抗生素與原告其後之子宮外孕有任何關聯（臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第七六七號）。
※原審以：上訴人於八十三年十二月十九日至被上訴人診所為第一次門診時，告知被上訴人最後一次月經為十二月一日；八十四年一月十九日第二次門診時，告知其最近月經日期為八十四年一月十七日，因認無懷孕之事實，不需驗孕，且二次檢查一樣，發現有右側卵巢囊腫，無子宮內胚囊或假胚囊，亦無下腹疼痛之症狀，依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌此時診斷上訴人為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，應屬合理，不至診斷為子宮外孕。況上訴人於八十四年二月二十日至台北榮民總醫院急診時，尚自述最後一次月經日期為八十四年二月十三日，因而採信行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕，應無醫療義務上應注意未注意之疏失。經核無違背證據法則、經驗法則之可言（最高法院民事裁定九十二年度台上字第一四八號）。
2、子宮外孕並合流產診斷為不完全流產
※經查：所謂子宮外孕（Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ）即指受精卵著床於任何子宮內膜以外之組織，其臨床症狀是在月經過期後不久就有下腹抽痛或悶痛的情形，隨後會有陰道持續出血，隨著胚胎在輸卵管漸漸長大，輸卵管腫脹，疼痛會加劇，腹腔內會有少許出血，此時可能有腹瀉的情形，如做內診，子宮頸觸痛或卵巢附近壓痛會很明顯。若出血較多，腹部會有壓痛及壓彈痛，在六至七週時，輸卵管外孕的部位會破裂，造成大量腹腔內出血，此時整個腹部壓彈痛明顯，腹部肌肉緊繃，若出血多，疼痛會延伸到肩部或間夾骨間，血壓下降，患者臉色蒼白或昏迷，此時超因波可以看到腹腔內大量的血水。而子宮外孕醫學上之診斷則分有超音波、序列性的血液人類絨毛激素檢測（β─ｈＣＧ）、穿刺、子宮擴刮術、腹腔鏡及剖腹探查等方式。又證人林可○醫師於本院審理程序中則結證稱：「（問：原告於九十一年四月四日就診時，有無告知病史？）原告在三月十四日第一次來就診驗孕，四月四日告知曾在台北有作流產手術，尚有微量出血只有血絲沒有血塊，肚子有點痛，經施以腹部超因波檢查，發現整個腹部內出血，隨即再驗孕一次，證實尚有懷孕，故判定為子宮外孕，止血之方法就是將左邊輸卵管切除（問：同意切除輸卵管在何時商議？）因為子宮外孕是要緊急手術，須當日即四月四日進行，整個開刀情均清醒，有告知原告要切除左側輸卵管，並向他的家屬另一側發生同樣機率較高，因為導致子宮外孕的原因之原因，諸如慢性發炎造成部分的阻塞、藥物、性行為感染或是從肛門病毒的感染，導致輸卵管部分阻塞，才會使受精卵提前受孕，若是完全阻塞就是不孕，經過評估以後，告訴原告及其家屬另一側也有可能阻塞，其程度不依，也有可能再發生子宮外孕，在原告及其夫之評估後，同意一併結紮（問：子宮外孕初期察覺之機率及方式？）在實務上，初期的子宮外孕、流產現象很難判斷，因為兩者症狀是相同都是出血、肚子痛，所以要追蹤長期判斷，除非以超音波看到胚胎在輸卵管中，否則很難判斷。本件有可能在四月二日診斷不出來，四月四日可能診斷出來，因為子宮外孕百分之九十都須要破裂以後才診斷出來，在沒有破以前就超音波、或其他方式只能看到在子宮旁邊有小小的水瘤，但是不能依此判定為子宮外孕，因為結果可能為卵巢的水瘤，若是在子宮裡面找不到受精卵就有可能是流產，但是在我們專業判斷並不能因為在子宮內找不到受精卵就看到旁邊有小水泡，就認定為子宮外孕而進行開刀，無法以任何藥物使受精卵滑動情形，因為一著床就不法動，所以子宮外孕的情形的方法只有開刀。尤其若病患有大出血的情形，有可能隨同出血排出或是仍停在輸卵管，不論以腹部超音波或陰部超音波也無法認定，所以子宮外孕一般都是在破裂後，導致腹部大量出血，才發覺，此個案也是相同等語以觀，婦女是否子宮外孕初期診斷不易，且須要長時間之追蹤，被告醫師在九十一年四月二日以超音波檢查，發現原告子宮內已乾淨，子宮外無出血現象之情況，施以藥物控制並囑咐原告再回診繼續追蹤治療，並無不當。再者，原告既是在意識清楚，知悉子宮外孕之肇因及其危險性，經過評估而同意右邊輸卵管亦一併結紮，而輸卵管雖經結紮，惟目前醫學實務上，只要孕婦之年齡未過高，尚不乏日後貫通再次受孕之案例。是以，尚難據此認定原告日後無法受孕與被告醫師之上開診療行為間，有何相當因果關係存在。
次查：被告醫師先後辯稱：原告雖於九十一年三月十八日至被告診所就診，並主述為下體大量出血，經被告醫師實施超音波檢查，發現原告妊娠已五週，醫學上非無發生子宮外孕並合流產發生之情形，遂診斷為不完全流產，為免陰道大量出血引起血崩而危及生命，在徵得原告同意下，進行子宮擴刮手術清除子宮內容物，以推促原告子宮收縮止血，當時並無法診斷為子宮外孕，並將檢體回診，被告醫師復以超音波檢查，發現原告子宮內已乾淨，子宮外無出血現象，故予以藥物控制並囑咐原告再回診繼續追蹤治療。驗血只是發現子宮外孕的方法之一，並非唯一的方法，內診也沒有辦法判別，另穿刺只是從陰道插針，且前提須人躺下來之後，在超音波照射下發現有血，才可以從後窟窿這個部分抽血化驗等語，就子宮外孕初期診斷上有所困難及檢查之方式部分，亦與前開證人林可羽醫師之證詞及前揭意旨相符，顯見被告醫師上開醫療行為並無違反醫療常規，亦與不法侵害行為或注意義務之違反要件未合。況且，本院依職權將原告於被告醫師及林可羽醫師歷次就診病歷函請行政院衛生署醫事審議委員會就被告醫師之醫療行為有無過失進行鑑定，該委員會亦認為：子宮外孕的診斷，變化很大，有時很明顯，有時在初期並不明顯‧‧‧‧三月十八日陳女士即原告）因下體出血而有腫塊，而至南光聯合診所複診，黃甫彥醫師疑為不完全流產，故作治療性子宮擴刮術，其處置符合醫療常規」，此有行政院衛生署醫事審議委員會九十二年四月十八日衛署醫字第０九二０二００二六一號鑑定報告，在卷可稽，亦為相同之認定。從而，被告醫師上開並未違反醫療常規，無任何過失之抗辯，即為可採，原告之主張洵屬無據（臺灣苗栗地方法院民事判決九十一年度訴字第三三七號）。
3、未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕無疏失
※茲就原告前往被告診所四次就診之過程，審酌被告有無違反注意義務：
（一）原告前往被告診所為第一次門診之時間為八十三年十二月十九日，原告自述最後一次月經為十二月一日云云，此有被告記載之病歷可稽。審酌婦產科醫學實務及臨床判斷，驗孕試驗係在月經逾期未到後十天為之，而最準確之作法係在上一次月經起第四十二天為之，始有最準確、最可靠之結果，此有被告提出之免疫學及血清學（Immunology and Serology）第五０三、第五０四頁附卷可參（見被證一）。是於醫學臨床實務上，此時並無檢驗得知原告懷孕之可能，被告自無預見及為原告為懷孕測試之義務。另參酌原告於被告當日亦採行他種檢驗程序─即陰道檢查及超音波檢查，因而知悉原告罹有疑似右側子宮內膜異位症，補充原告自述身體情況之不足，以利被告作判斷，在此應認原告已盡診療方法之選擇之注意義務。而依此次超音波檢查，無法看出原告懷孕或子宮外孕之徵兆，應認原告已盡醫療判斷之義務。（二）又原告前往被告診所為第二次門診之時間為八十四年一月十九日，原告當日自述最後一次月經為一月十七日，惟僅點狀出血（flow only spotting），亦有被告記載之病歷在卷足憑。１原告在此爭執的是：其自述之最後一次八十四年一月十七日之月經量僅點狀出血，被告應懷疑此應為陰道之不正常出血，乃子宮外孕之症狀，被告應對原告為驗孕試驗云云。惟查原告在此時有可能尚未懷孕，亦有可能懷孕，如有懷孕的話，應為子宮外孕，此時於臨床醫學上有無任何證據可供被告懷疑為子宮外孕？查臨床醫學上子宮外孕之診斷證據為：不正常的陰道出血、下腹痛及子宮旁腫塊等項，惟依卷附由被告記載之病歷資料觀之，可知被告為作診斷，亦輔以他種之陰道超音波檢查方式，惟此檢查仍與八十三年十二月十九日第一次檢查時一樣，僅發現右側卵巢囊腫，並無子宮內胚囊或假胚囊之存在，應認被告已盡診療方法之選擇及判斷應有之注 意義務。被告另參酌原告並無任何下腹痛之症狀，再慮及原告於榮總治療之病─子宮內膜異位症及刺激排卵治療之前例，被告因而診斷為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，於臨床醫學上尚屬合理。２至於在此是否有得以預見原告「子宮外孕」之可能性？斟酌原告提出之醫療資料（見附件十七）上載明：「直到懷孕七或八週，超音波才能在子宮外測出胎兒心跳，作為確切診斷子宮外孕的依據」等語，依原告自述最後一次月經（非點狀出血）之時間為八十三年十二月一日，則自八十三年十二月一日起算迄八十四年一月十九日，尚不滿七週，於醫學上作超音波檢查是否得以確切診斷出子宮外孕，尚有疑問；況且榮總於八十四年二月二十日為第一次超音波檢查時都無法看到，遑論此時。是故，被告縱為原告為驗孕試驗而得知原告懷孕，被告無從預見將於八十四年二月二十一日始得發現原告子宮外孕之可能，被告此時當亦無迴避原告子宮外孕之可能；易言之，被告對於原告子宮外孕之結果並無可避性，故其未替原告為驗孕試驗，並無違反「預見危險」及「迴避危險」之義務可言。３另被告於此次門診時，並未發現原告有任何懷孕現象，加上原告亟思懷孕因而開立排卵藥，於診斷結果上並無任何違反醫界處理慣例；而原告之子宮外孕，亦無任何證據證明與其服用之排卵藥有關。（三）原告前往被告診所為第三次門診之時間為八十四年一月二十二日，原告自述服用排卵藥後無法成眠，被告安排數日後原告作子宮輸卵管攝影檢查，有被告記載之病歷附卷可參。本件被告為改善原告子宮內膜異位症之症狀，因而開立排卵藥，被告在此所為之開藥處方尚無證據證明有任何違反醫學處理，亦無證據證明此藥導致原告發生子宮外孕之結果。（四）原告前往被告診所為第四次門診之時間為八十四年一月二十五日，原告為子宮輸卵管攝影檢查後拿Ｘ光片，並被告開立預防性抗生素之處方藥：１此種「子宮輸卵管攝影檢查」，旨在檢查子宮及輸卵管有無異常，包括子宮形狀、有無缺陷、沾黏、黏膜下之肌瘤、息肉；輸卵管有無暢通、阻塞、水腫、有無沾黏的可能性等，應在月經剛結束的幾天內、排卵前施行，並以手術上注意無茵觀念，避免造成骨盆感染，及病人對顯影劑有無過敏之情形，而本件原告並未發生骨盆感染或對顯影劑過敏之現象。原告謂此種攝影檢查極易將著床於子宮右內膜壁上尚未穩定之胚囊沖入右輸卵管末梢，釀成胚囊異位著床於右側輸卵管末梢，或子宮或輸卵管發炎引起的子宮腫瘤或輸卵管囊腫云云，本件原告是否因作此種攝影檢查致令發生子宮外孕之情事，尚乏實據。於臨床醫學上，被告為了解原告之子宮與輸卵管有無任何異常現象，以確定原告是否適於施行「體外受精及胚胎植入」（ 即試管嬰兒），被告因而安排作此子宮及輸卵管攝影檢查，並未違反醫界慣例。而此種子宮及輸卵管攝影檢查，無法檢查出子宮內膜異位瘤、卵巢囊腫及輸卵管妊娠囊（即子宮外孕），僅為施行試管嬰兒前之必要檢查，故被告為施行試管嬰兒而為此檢查，亦符合醫界處理慣例。此種檢查方法之選擇，屬於被告裁量權之行使，應被告已盡診療方法選擇及判斷應有之注意義務。２自原告攝得之Ｘ光片觀之，無法看出原告有子宮外孕之情事（況榮總於八十四年二月二十日尚無法看到，遑論此時可從子宮輸卵管攝影檢查Ｘ光片可得看出），被告自無預見及迴避原告發生子宮外孕之可能。３至於被告開立預防性抗生素處方與原告，係為預防原告可能因子宮輸卵管攝影檢查有發炎情形而開立，在此亦無任何證據證明原告服用此抗生素與原告其後之子宮外孕有任何關聯（臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第七六七號）。
※末查，原審以：上訴人於八十三年十二月十九日至被上訴人診所為第一次門診時，告知被上訴人最後一次月經為十二月一日；八十四年一月十九日第二次門診時，告知其最近月經日期為八十四年一月十七日，因認無懷孕之事實，不需驗孕，且二次檢查一樣，發現有右側卵巢囊腫，無子宮內胚囊或假胚囊，亦無下腹疼痛之症狀，依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌此時診斷上訴人為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，應屬合理，不至診斷為子宮外孕。況上訴人於八十四年二月二十日至台北榮民總醫院急診時，尚自述最後一次月經日期為八十四年二月十三日，因而採信行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕，應無醫療義務上應注意未注意之疏失（最高法院民事裁定九十二年度台上字第一四八號）。
※病人於八十四年二月二十日因陰道出血及下腹痛，於至台北榮民總醫院就診，於八十四年二月二十一日因子宮外孕開刀。病人因不孕症，於醫師潘世斌第一次門診時為八十三年十二月十九日，當時自述最後月經為八十三年十二月一日，病人所爭執的是八十四年一月十九日就診時說八十四年一月十七日是最後月經，病人認為醫師潘世斌應診斷為不正常出血而不是月經，應該要驗孕。八十四年一月十九日就診之病歷記載最後月經日期為八十四年一月十七日，量比較少，而當時之陰道超音波檢查與八十三年十二月十九日第一次檢查一樣，發現右側卵巢囊腫，無子宮內胚胎或假胚囊，此時無下腹疼痛之症狀。病人有子宮內膜異位症及不規則月經之病史，沒有驗孕，應無不對。八十四年一月二十二日就診時，安排子宮輸卵管攝影，八十四年一月二十五日就診開予子宮輸卵管攝影預防性抗生素，而子宮輸卵管攝影無法看出有無子宮外孕，醫師潘世斌並無未盡業務上應注意未注意之義務。故綜合研判，「醫師潘世斌應無『醫療義務上應注意未注意』之疏失（台灣高等法院民事判決八十九年度上字第八十九號） |
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